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お申込フォーム  

   ■まず、下記フォームに必要事項(御手数ですがお問い合わせ欄に新サンドイッチ馬券希望)をご記入の上、(送信する)ボタンを押してください。お申込メール送信後、
     コチラから確認メールが送信されますので、ご利用料金をお振込下さい。御入金の確認が取れ次第、会員番号を発行させていただきます。よろしくお願いします。
      (振込先:セブン銀行 チューリップ支店 口座番号1359232 高塚秀一 タカツカシュウイチ)

     ※メールアドレスはお間違えの無い様、ご注意ください。又、利用規約は必ずご確認の上、お申込ください。

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ご住所(都道府県のみ)  
E-MAILアドレス <半角英数字>※フリーメール可
E-MAILアドレス(確認用) <半角英数字>
性別 女性 男性
受信環境 パソコン 携帯 
申込種別 新規 継続 
継続の方は会員番号を記入下さい
   
お問合せ内容 備考欄(600字まで)